Раны
Что это такое?
Раны – это повреждение эпителиального покрова, которое также может вовлекать и более глубокие слои мягких тканей.
О заболевании
Возникновение раны обусловлено механическим воздействием, которое оказывается на кожные покров или слизистые оболочки, и превышает предел их прочности. Наличие раны запускает раневой процесс. Он представляет собой совокупность местных и системных изменений в организме, которые начинают развертываться с момента травмирования и до полного заживления тканей.
Каждая рана в своем развитии проходит три последовательно сменяющих друг друга фазы, которые определяют необходимость применения тех или иных средств лечения. Наиболее активное лечение необходимо требуется в самую первую фазу. Клиническая ситуация в каждом конкретном случае требует применения различных медикаментозных препаратов и методов хирургического малоинвазивного лечения. Адекватная терапия раневого повреждения позволяет сократить сроки восстановления тканей и избежать развития нежелательных осложнений.
Виды ран
Согласно современной классификации, выделяют следующие виды ран:
- С учетом давности существования процесса повреждения бывают острыми и хроническими. Процесс считается острым, если рана существует не более 3 недель. В противном случае говорят о хронической ране, которая самостоятельно не может пройти путь до полного заживления.
- С учетом характера травмирующего фактора различают такие типы – рваная рана, колотая рана, огнестрельная рана, размозженная, ушибленная, скальпированная и т.д.
- С учетом присутствия микроорганизмов в ране они могут быть чистыми (это преимущественно хирургические раны), контаминированные (микроорганизмы проникли в поврежденные ткани, но не запустили воспаление) и инфицированные (микроорганизмы не только попали в зону повреждения, но и вызвали ответную реакцию в виде воспаления).
- В зависимости от наличия одного или нескольких раневых каналов различают, соответственно, одиночные и множественные раны.
- Раны, которые находятся в одной области, называются изолированными, а в 2 и более – сочетанными.
- Различают также непроникающие ранения, не сопровождающиеся проникновением в полости тела, и проникающие, сообщающиеся с физиологическими полостями организма (брюшная, грудная и т.д.).
Клинические симптомы раны
Клинические симптомы ран могут быть следующими:
- кровотечение разной степени выраженности (наиболее интенсивное наблюдается при резанных или колющих ранах);
- болезненные ощущения в месте травмы, которые усиливаются при натяжении тканей;
- нарушение функции поврежденной области (например, невозможность двигать пальцем);
- признаки воспаления, которые появляются при инфицировании – отечность и покраснение краев, наличие патологического отделяемого – вначале оно серозное, затем рана становится гнойной).
При обильном кровотечении может развиться травматический шок. У пострадавшего падает артериального давление, учащается пульс и дыхание, появляется синюшность губ и кончика носа, кожа становится бледной, покрывается потом. Если помощь своевременно не оказывается, то в жизненно важных органах развиваются тяжелые расстройства.
Причины ран
Причины ран условно делятся на 3 категории:
- травматические – связаны с приложением внешней силы, которая превышает предел прочности мягкотканных структур;
- операционные – рана является результатом проводимого хирургического вмешательства;
- боевые – такие раны возникают в период военных действий.
Кроме того, существует классификация по основному причинному фактору, согласно которой все раны разделяют на 3 типа:
- механические или травматические, которые обусловлены результатом различных физических воздействий;
- термические и химические, образующиеся как результат воздействия тепла, холода, кислот, щелочей;
- трофические язвы кожи, возникающие вследствие локальных нарушений питания кожи.
От образования раны и до ее заживления ткани проходят 3 стадии, которые составляют сущность раневого процесса:
- I фаза – воспалительная реакция, которая приводит к удалению из места повреждения погибших структур и посторонних тел.
- II фаза – пролиферативно-регенераторная фаза. Начало данной фазы связано с формированием фибриновой матрицы и фибронектина, способствующего клеточной адгезии и выполняющего роль «направляющей дорожки» для фибробластов и эпителиоцитов.
- III фаза – фаза ремоделирования, характеризующаяся закрытием раны и окончательным формированием рубца вследствие упорядочивания коллагеновых волокон за счет сил механического воздействия.
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Методы диагностики ран
Методы диагностики ран включают в себя в первую очередь визуальный осмотр. Врач оценивает, как выглядит рана, нет ли признаков воспаления, каким способом происходит заживление.
Заживление ран – это сложный, динамический процесс, поддерживаемый множеством клеточных событий, которые требуют тщательной координации для эффективного восстановления поврежденных структур. В зависимости от имеющихся условий заживление может проходить по одному из 3 вариантов:
- Заживление под струпом характерно для неглубоких повреждений малой протяженности. Из поступающей в рану крови, лимфы, фибрина образуется сгусток (струп), под которым происходит эпителизация дефекта. Через несколько дней (до недели) он отторгается с образованием недеформирующего рубца.
- Первичное натяжение. Так заживают хирургические раны или возникшие вследствие случайных порезов. Края раны склеиваются фибриновыми нитями, воспалительный процесс практически отсутствует. Прочное соединение раневых поверхностей происходит примерно к 8-м суткам.
- В случае, когда рана является инфицированной или глубокой, и ее края невозможно свести, она остается в открытом состоянии и заживает вторичным натяжением. Грануляция начинается с дна.
Помимо визуального осмотра при длительно незаживающих ранах проводится бактериологическое исследование отделяемого. Анализ позволяет выявить причинные бактерии, которые поддерживают длительное воспаление, и оценить их чувствительность к противомикробным средствам.
Мнение эксперта
Не всегда раневой процесс протекает в соответствии с описанными выше 3 стадиями. Неблагоприятные факторы внешней или внутренней среды могут замедлять заживление и переводить рану из категории острой в хроническую. Хронические раны часто задерживаются в воспалительной стадии или связаны с расстройством пролиферативной фазы. Среди осложнений встречаются серомы, раневые гематомы, расхождения ран, омертвений тканей, образование грубых деформирующих рубцов. В условиях хронического воспаления может нарушаться клеточное строение, что предрасполагает к развитию злокачественного процесса. Поэтому даже небольшие раны, но длительно существующие требуют обязательной консультации у врача.
Лечение ран
Лечение ран, согласно клиническим рекомендациям, включает в себя общий и местный компонент. Общая терапия показана при развитии инфекционного процесса и подразумевает системное применение антибиотиков, дезинтоксикационное, инфузионно-трансфузионное, иммунокорригирующее, стимулирующее и общеукрепляющее направление. Местное лечение – это хирургическая обработка с использованием препаратов топического действия, которые способствуют очищению раны, уменьшению воспалительной реакции и активации регенераторного потенциала.
Консервативное лечение
Местное консервативное лечение учитывает стадию раневого процесса.
- В первой стадии требуется уменьшить выраженность воспаления и предупредить развитие инфекционных осложнений. Широко применяются антисептические средства.
- Основными целями лечения во второй фазе являются активация репарации, защита образующейся грануляционной ткани, а также профилактика вторичного инфицирования (особенно опасно инфицирование ран на голове). В эту фазу прекращается экссудация и необходимость использования водорастворимых мазей отпадает. Как правило, используются жирорастворимые мази.
- Лечение ран в третьей фазе направлено оптимизацию процесса образования нового эпителия и защите его от вторичного повреждения. Применяются физиопроцедуры и мази с репаративными свойствами.
Хирургическое лечение
В зависимости от времени, прошедшего с момента повреждения тканей, врач проводит либо первичную, либо вторичную хирургическую обработку. Первая может быть выполнена только в течение нескольких часов существования раны, то есть до развития инфекционного процесса. Рана достаточно раскрывается, чтобы удалить нежизнеспособные ткани и посторонние предметы, проводится остановка кровотечения, накладывается дренаж для оттока отделяемого и швы.
Вторичная обработка проводится, если с момента раны прошло больше нескольких часов. За это время успевает развиться гнойное воспаление. Поэтому врач тщательно вскрывает все гнойные карманы, санирует их, обрабатывает антисептиком и устанавливает дренаж. Швы не накладывают. Возможно отсроченное ушивание после купирования воспалительного процесса.
При больших дефектах тканей, которые не в состоянии самостоятельно зажить, решается вопрос о проведении кожной пластики.
Профилактика
Профилактика направлена на предупреждение травматизма. Рекомендуется придерживаться правил безопасности в быту, на производстве, при занятии спортом.
Реабилитация
Программа реабилитации определяется несколькими факторами:
- если в процессе лечения конечность длительное время была обездвижена, то после заживления тканей показан массаж и лечебная физкультура;
- если рана привела к образованию грубого рубца может проводиться его шлифовка или пластическая операция.
Вопросы и ответы
Какой врач лечит раны?
Оказание медицинской помощи проводит врач травматолог-ортопед или хирург общего профиля.
Какие анализы назначают при наличии ран?
Если рана сопровождалась обильным кровотечением, то проводится определение уровня гемоглобина (позволяет оценить степень выраженности анемии). При инфицированных ранах рекомендуется проводить оценку лейкоформулы (позволяет определить выраженность системного ответа организма на раневой процесс).
Открытая рана и закрытая рана – что означают эти термины?
На самом деле, их употребление, которое встречается в быту, не совсем корректно. О ране говорят в том случае, если есть повреждение эпителия, то есть такое повреждение всегда открытое. Термин «закрытая рана» не правомочен, его иногда используют в обиходе для описания ушибов мягких тканей.
Источники
Тамразова О. Б. Репаративная терапия «малых» ран с позиции дерматолога и косметолога // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2019. № 2 (57). С. 4–12.
Морозов А. М., Сергеев А. Н., Сергеев Н. А., Дубатолов Г. А., Рыжова Т. С., Пахомов М. А., Пельтихина О. В. Современные методы стимуляции процесса регенерации послеоперационных ран // Сибирское медицинское обозрение. 2020. № 3. С. 54–60.
Ниязов Б. С., Мамакеев Ж. Б., Сабитов А. А., Маманов Н. К. Современный взгляд на этиологию и патогенез раневого процесса (обзор литературы) // Бюллетень науки и практики. 2020. Т. 6, № 12. С. 176–190.
