Перелом надколенника

В практической травматологии различают следующие виды переломов надколенника:

• Травматическое повреждение со смещением костных отломков и травма надколенника без смещения костных отломков. В свою очередь, о смещении говорят, когда костные сегменты отстоят друг от друга на 3 мм и более, или же надколенник «отходит» от суставной поверхности бедренной кости более, чем на 2 см.
• По степени вовлеченности коленного сочленения перелом надколенника делится на 3 типа: Тип А (линия повреждения проходит за пределами коленного сустава); Тип В (частично внутрисуставное повреждение); Тип С (внутрисуставной перелом, который отличается наибольшей тяжестью).
• По внешнему виду линии повреждения переломы могут быть поперечными, звездчатыми, вертикальными, многооскольчатыми, краевыми, остеохондральными (ломается хрящевая пателлярная поверхность).
• По состоянию кожных покровов пателлярные переломы чаще всего являются закрытыми. Об открытых переломах говорят, когда нарушена целостность кожи над местом травмы.

Пателлярный перилом возникает под воздействием сразу нескольких факторов. Обычно такие травмы связаны с опосредованным приложением механической силы, которая направлена продольно. При переломе может повреждаться сухожилие квадрицепса бедра или собственная пателлярная связка.

Причины перелома надколенника могут быть бытовыми, спортивными и производственными.

Установить диагноз помогает рентген-сканирование. Рентгенограмма проводится минимум в 2 ракурсах, но для детализации изменений требуется еще и третья проекция. Наибольшая информация получается при анализе латеральной рентгенограммы.

Компьютерную томографию выполняют в сложных клинических случаях:

• нарушение консолидации костных отломков надколенника;
• неправильное сращение;
• одновременное повреждение сухожильно-связочного компартмента (в этой ситуации магнитно-резонансная томография более информативна, чем КТ).

В зависимости от тяжести и особенностей травмы лечение переломов надколенника может быть консервативным или оперативным.

Консервативное лечение

Консервативная тактика может применяться при переломах без смещения или при минимальном отхождении друг от друга костных отломков. Важным условием для консервативного ведения является целостность связок, отвечающих за разгибание в коленном суставе.

В рамках консервативного лечения конечность фиксируют гипсовой повязкой, при этом колено находится в разогнутом состоянии (повязка простирается от верхней половины бедра до нижней части голени). Пока нога находится в иммобилизованном состоянии рекомендовано изотоническое сокращение надколенника (без движения ногой) – напряжение и расслабление четырехглавой мышцы бедра. Возможна также осевая нагрузка на конечность.

Хирургическое лечение

Хирургическое восстановление при переломе надколенника преследует несколько целей:

• сохранение костной ткани и связочного аппарата;
• идеальное воссоздание анатомии сустава с сохранением конгруэнтности сочленяющихся поверхностей;
• раннее восстановление движений в суставе.

Показаниями к хирургическому вмешательству являются следующие состояния:

• переломы со смещением костных отломков;
• отсутствие конгруэнтности в коленном суставе;
• остеохондральные переломы, при которых всегда имеются мелкие осколки;
• невозможность разгибания в колене.

Для хирургического лечения переломов надколенника требуется открытая репозиция и фиксация отломков надколенника. Закрытые операции не обеспечивают должного обзора и могут привести к неудовлетворительным терапевтическим результатам.

Оперативное лечение проводится в положении пациента на спине. Из‐за особенностей кровоснабжения надколенника, продольный кожный разрез проводится срединно относительно поверхности надколенника, чтобы не повредить питающую артерию. В некоторых случаях, особенно при нарушении разгибания в колене, показан поперечный разрез, который облегчает доступ к разгибательному аппарату.

В тяжелых случаях может решаться вопрос относительно необходимости удаления надколенника целиком. Такое вмешательство является операцией отчаяния, которая проводится только при выраженном раздроблении надколенника или развитии опасной посттравматической инфекции. После пателлэктомии ограничивается подвижность ноги, страдает функция разгибания коленного сустава. При этой операции аккуратно удаляются раздробленные части надколенника, реплантирование которых более не представляется возможным, после этого сшиваются сухожилия квадрицепса бедра и связка надколенника.

После консервативного лечения перелома надколенника, когда сняли гипсовую повязку, начинается этап активной реабилитации, которая направлена на восстановление силы мышц бедренной области и улучшение мобильности коленного сустава. Увеличение амплитуды движения в суставе рекомендуется только после появления костной мозоли и консолидации перелома на рентгенограммах.

Последующее лечение и восстановление после оперативного лечения сходно с ведением после консервативной терапии. Целью всегда является ранняя функциональная активизация, которая начинается с первых послеоперационных суток без наличия гипсовой иммобилизации с частичной нагрузкой менее 25 кг на 5 недель, c последующей возрастающей нагрузкой. В первые 2 недели сгибание конечности ограничено 30°, на 3‐4-й неделе максимальное сгибание достигает 60°; в последующие 2 недели сгибание лимитировано 90°. Одновременно с этим проводится противовоспалительное лечение и профилактика тромбозов.