Анизокория

Об анизокории говорят в том случае, когда разница между диаметром правого и левого зрачка превышает 1 мм. В основе данного синдрома лежит дисфункция ресничной мышцы, которая сужает и расширяет зрачковое отверстие.

Зрачки разного размера могут быть проявлением офтальмологических, неврологических или соматических заболеваний. На этапе диагностику врачу важно установить фоновую патологию, которая приводит к появлению анизокории. В соответствии с окончательным диагнозом назначается лечение.

Десинхронное изменение диаметра зрачков обычно указывает на односторонний процесс. Однако в некоторых случаях бывает при двустороннем поражении структур, которые отвечают за иннервацию ресничной мышцы.

Примерно у 20% здоровых людей зрачки могут иметь разный диаметр. Считается, что величина, которая позволяет дифференцировать нормальную и ненормальную анизокорию, равна 1 мм. Превышение этого порога указывает на патологический характер диаметральной разницы. Еще одним параметром является оценка зрачковой реакции на свет. Если она сохранена, то анизокория является нормальным состоянием, отражающим индивидуальные особенности человека.

Признаками анизокории физиологического характера являются:

• разница в диаметре зрачкового отверстия в пределах 0,4 – 1 мм;
• статичность показателей при изменении уровня освещенности, при этом зрачки сужаются в ярком свете и расширяются в темном;
• возможность спонтанного изменения диаметра зрачков в течение короткого промежутка времени;
• уравнивание размеров зрачкового отверстия правого и левого глаза после закапывания мидриатических (расширяющих) средств;
• отсутствие зрительных и ассоциированных жалоб.

Появление анизокории при черепно-мозговой травме и инсульте происходит практически сразу после воздействия причинного фактора. Анизокория при нейроинфекции развивается постепенно – по мере того, как воспалительный процесс переходит на структуры вегетативной нервной системы.

Анизокория может сочетаться с двоением рассматриваемых образов, опущением века, выпячиванием глазного яблока вперед или, наоборот, западением внутрь, болезненными ощущениями в области орбиты. Характер симптоматики определяется фоновым заболеванием. При физиологической анизокории каких-либо других проявлений, кроме разного диаметра зрачков, нет.

Обследование при анизокории в первую очередь направлено на подтверждение факта разницы зрачкового отверстия и оценку зрачка на свет.

Площади зрачков зависят от многих факторов, в том числе от эмоционального и физического состояния человека. В темноте зрачки расширяются, на свету – сужаются, таким образом глаз регулирует освещенность сетчатки. На этом принципе основано пупиллометрическое обследование, которое заключается в подаче обследуемому стимула в виде вспышки и регистрации изменения площади зрачков.

Современное пупиллометрическое обследование проводится с помощью электронно-оптического пупиллометра. Обследование заключается в подаче стимула в виде световой вспышки, регистрации двух последовательностей цифровых изображений (для каждого глаза – своя последовательность), передачи их в компьютер, выделения зрачка на каждом из кадров, оценки площади зрачка на каждом кадре, оценки динамики площади зрачка и принятия решения о наличии и характере патологий. Кривая зависимости площади зрачка от времени называется пупиллограммой.

На основании оценки реакции зрачка на сильное или слабое освещение делается заключение о том, какая функция мышцы нарушена. Так, если анизокория становится более выраженной при ярком световом потоке в темном помещении (анизокория в темноте), то это указывает на патологию мышцы, дилатирующей зрачок. Если же симптом анизокории более выражен при дневном свете, то обычно патологический процесс вовлекает мышечные волокна, расширяющие суженный зрачок.

Топическая диагностика при анизокории на первом этапе проводится с помощью фармакологических проб. Обследование обычно начинают с закапывания расширяющих капель адренергического действия в зрачок большего размера. Первое прочтение результатов проводят через 20 минут после инстилляции капель в конъюнктивальный мешок:

• если зрачковое отверстие только слегка расширилось, то это говорит о том, что данный глаз является нормальным;
• если наступило сильное расширение, то это признак поражения третьей пары черепно-мозговых нервов (мышца, суживающая зрачок, находится в максимальном расслаблении);
• если расширения не произошло, то это указывает, что глаз и так находится в состоянии максимальной адренергической иннервации.

Затем обследуют глаз с меньшим диаметром зрачка. В конъюнктивальный мешок закапывают мидриатик и ждут 20 минут. После этого оценивают полученные результаты:

• если зрачок достаточно расширился, то это признак его нормального состояния;
• если расширение не наступило, то это указывает на патологическое состояние;
• если наступило небольшое расширение, говорят о наличии миоза в рамках синдрома Клода-Бернара-Горнера;
• если произошло значительное расширение, то это миоз при парасимпатическом дисбалансе.

После того, как проведены функциональные пробы, для обнаружения возможного очага поражения в головном или спинном мозге, согласно клиническим рекомендациям, выполняется магнитно-резонансная томография. Метод позволяет в режиме трехмерного пространства провести визуализацию объемного процесса и уточнить его природу.

Физиологическая анизокория не нуждается в профилактике. Для снижения риска врожденной патологической анизокории рекомендуется регулярное наблюдение за течением беременности, предупреждение внутриутробного инфицирования, отказ от вредных привычек и бережное ведение родов (для исключения травматизма).

Профилактика приобретенной патологической анизокории направлена на предупреждение фоновых заболеваний.