Рубец на матке
Что это такое?
Рубец на матке – это зажившая зона дефекта в стенке матки. Этот участок может быть замещен либо мышечными, либо соединительнотканными элементами, что отражает степень его полноценности.
О заболевании
Рубец на матке во время беременности представляет определенные опасности. Однако для прогнозирования возможных осложнений большую роль играет характер течения послеоперационного периода и особенности заживления раны на матке.
Опасность рубца на матке заключается в том, что при его несостоятельности может произойти разрыв маточной стенки во время беременности. Риск этого осложнения повышается во второй половине гестации и достигает максимума в третьем триместре. При разрыве матки плод сначала испытывает гипоксию, а в тяжелых случаях может даже погибнуть. Поэтому важно вовремя диагностировать это осложнение.
В последнее время при проведении операции кесарева сечения или других операций на органах малого таза используется современный шовный материал. Это позволяет создать оптимальные условия для заживления тканей и снизить риски инфекционных осложнений, которые предрасполагают к замещению дефекта не мышечными, а соединительными компонентами.
Во время беременности имеющийся рубец также повышает вероятность предлежания плаценты. В норме плацентарная ткань должна локализоваться выше нижнего сегмента. Если этого не происходит, то возрастают риски акушерских кровотечений. Иногда имеется не только плацентарное предлежание, но и плотное прикрепление, когда хориальные ворсины достигают базальной пластинки матки. Но наиболее опасна ситуация врастания и приращения. В последнем случае плацента доходит до стенки мочевого пузыря и может ее прорастать. Это одно из самых опасных осложнений маточного рубца.
В прогнозировании возможных осложнений играют роль результаты ультразвукового обследования органов малого таза. На основании полученных данных акушер-гинеколог составляет индивидуальный план предгравидарной подготовки, планирует характер родоразрешения при уже наступившей беременности.
Виды рубцов на матке
С практической точки зрения рубец на матке классифицируется на 2 вида:
- состоятельный, когда зона дефекта замещена преимущественно мышечной тканью и имеет достаточную толщину (как правило, в этом случае последующая беременность протекает гладко);
- несостоятельный – рубец неполноценный, зона дефекта сформирована в основном соединительнотканными волокнами, которые не могут полноценно растягиваться по мере роста матки и сокращаться в процессе родов.
Симптомы
Клинических проявлений рубец на матке не имеет. Обычно симптомы могут появиться во время беременности и, как правило, свидетельствуют о развитии специфических осложнений.
- Рубцовая беременность. Имплантация плодного яйца в области зажившего дефекта стенки всегда расценивается как патологическое состояние. Такой вариант эктопической гестации может проявляться ноющими болями в нижних отделах живота, скудными кровянистыми выделениями из половых путей, которые появляются на ранних сроках. Подобная беременность обычно прерывается в 7-8 недель, когда существует риск массивного кровотечения. Иногда она может прогрессировать до большего возраста.
- По мере прогрессирования беременности в области рубца и увеличения плодного яйца в размерах, оно может расти в сторону полости матки и приводить к формированию истинного приращения или прорастания плаценты. Иногда оно может расти в сторону мочевого пузыря и брюшной полости, приводя в гистеопатическому разрыву матки.
- Разрыв матки может возникать даже в том случае, когда отсутствует имплантация плодного пузыря в области рубца. Этому осложнению могут способствовать нарушения кровотока и развитие дистрофических изменений мышечных клеток.
Таким образом, симптомы маточной рубца определяются характером развившегося осложнения. Если течение беременност гладкое, то рубец протекает бессимптомно.
Причины
Рубец на матке может появиться в результате следующих состояний:
- проведенное кесарево сечение;
- консервативная миомэктомия, предполагающая удаление только миоматозного узла;
- пластические операции, проводимые по поводу аномалий развития матки;
- разрывы матки при осложненных родах, риск которых повышен на фоне аномального строения органа (в таких условиях легче развиваются нарушения кровоснабжения, что предрасполагает к повреждению целостности);
- инструментальное прерывание беременности или раздельное выскабливание полости матки, особенно если произошло прободение миометрия.
У некоторых женщин на фоне перечисленных факторов может произойти полное восстановление анатомии мышечного слоя. В результате матка сохраняет способность растягиваться во время беременности и сокращаться в родах. В этом случае последствия рубца на матке оказываются минимальными для репродуктивной функции. Однако возможна и обратная ситуация, когда область рубца практически полностью состоит из соединительнотканных волокон. В этом случае повышается вероятность акушерских осложнений: несостоятельность рубца и его разрыв во время беременности или родов, эктопическая имплантация плодного яйца в рубцовой области. Эти осложнения могут стать причиной очень обильного маточного кровотечения и требуют незамедлительного оказания медицинской помощи.
Получить консультацию
Почему «СМ-Клиника»?
Диагностика
Рубец на матке после операции рекомендуется оценивать в первые несколько суток после хирургического вмешательства, через 6-9 месяцев после операции и при наступлении следующей беременности. С помощью ультразвука изучается его толщина и строение. В отсутствие беременности для оценки маточного рубца у женщин из группы риска может проводиться гистероскопия – эндоскопический прицельный осмотр маточной полости, в т.ч. области рубца.
Мнение эксперта
Рубцовая беременность – одно из грозных осложнений рубца на матке. Считается, что внедрение оплодотворенной яйцеклетки в мышечный слой миометрия происходит через микроскопические трубчатые ходы, которые соединяют зону рубца с маточной полостью. В некоторых случаях со стороны полости матки могут определяться значительно большие дефекты (ниши). В этих патологических образованиях изначально может развиваться плодное яйцо.
Лечение
Тактика ведения пациенток с рубцом на матке определяется многими факторами, которые накладывают отпечаток на особенности подготовки к беременности и особенности характера родоразрешения.
Консервативное лечение
Специфических методов лечения тонкого рубца на матке не существует.
- Если подобная ситуация была выявлена вне беременности, то какие-либо вмешательства не проводятся. При наступлении гестации проводится тщательный мониторинг за состоянием рубца.
- Если же вне беременности определяется не только тонкий рубец, но и видимые дефекты, то женщине, планирующей зачатие, может быть предложена пластическая операция. Она направлена на коррекцию имеющегося анатомического дефекта.
Особенности состояния рубца накладывают отпечаток на характер родоразрешения. Если рубец полноценный, и имеются условия для вагинальных родов, то по желанию женщины возможно родоразрешение через естественные родовые пути.
Хирургическое лечение
Если рубец тонкий, то проводится кесарево сечение при доношенном сроке беременности. В случаях, когда показано досрочное родоразрешение, операция может быть выполнена и при гестационном возрасте менее 37 недель.
У небеременных женщин, у которых выявлен резко истонченный рубец, имеющий дефекты, в рамках предгравидарной подготовки проводится пластическая операция. Она направлена на восстановление целостности маточной стенки. Для этого проводится сначала иссечение краев раны, а затем бережное послойное сшивание тканей. В послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты, которые снижают риск развития инфекционно-воспалительных осложнений.
Профилактика
Для уменьшения вероятности развития осложнений, ассоциированных с рубцом на матке, рекомендуется:
- планировать беременность, чтобы избежать абортов;
- принимать средства контрацепции, если в данный момент зачатие нежеланно;
- регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога во время беременности (специалист поможет своевременно выявить возможные осложнения и вовремя провести коррекцию).
Рациональное ведение беременности помогает создать оптимальные условия для нормальных родов и вагинального родоразрешения, тем самым снижая процент кесарева сечения.
Реабилитация
После хирургического вмешательства на органах малого таза рекомендуется придерживаться следующих правил:
- начинать раннюю активацию (сначала передвигаться по палате, затем расширять режим физической активности);
- избегать подъема тяжестей;
- исключить половой покой;
- регулярно менять средства интимной гигиены;
- обмывать наружные половые органы водой.
Все ограничения снимаются после того, как послеоперационная рана полностью заживет, о чем проинформирует лечащий акушер-гинеколог.
Вопросы и ответы
Какой должен быть рубец на матке?
В норме рубец на матке не должен иметь видимых дефектов и ниш. Как правило, толщина состоятельного рубца более 4-6 мм.
Чем опасен рубец на матке?
Рубец на маточной стенке может сопровождаться разрывом матки при наступлении беременности. В некоторых случаях наличие рубца предрасполагает к эктопической гестации, когда плодное яйцо внедряется в зону рубца. При нарушении целостности матки также существует риск аномального прикрепления плаценты, когда имеется ее предлежание (прикрепление в области нижнего сегмента матки) или приращение (врастание хориальных ворсин в маточную стенку). Любое из перечисленных осложнений может привести к массивному кровотечению.
Какие виды восстановления нарушенной целостности матки возможны?
В зависимости от индивидуальных характеристик восстановление миометрия может происходить либо путем субституции, когда мышечная ткань восстанавливается лишь частично, либо путем реституции. Последний вариант является более благоприятным, т.к. способствует наиболее полной регенерации миометральных структур. В этом случае рубец как таковой в месте заживления визуально даже не определяется.
Как происходит процесс восстановления маточной стенки?
Регенерация начинается еще с первых суток послеоперационного периода. Края раны слипаются. Этот процесс обеспечивают коллагеновые волокна и фибриновые нити, которые реализуют эффект «склеивания», а также иммунные клетки. В первые несколько суток начинается активное размножение мышечных клеток и образование кровеносных и лимфатических сосудов. В это время также активируются фибробласты, что приводит к формированию коллагенового и эластинового каркаса. Примерно к концу 3-й недели заканчивается первая «волна» заживления.
Источники
Глухов Е.Ю.. Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики и организации медицинской помощи при тяжелых инфекционно-воспалительных и геморрагических осложнениях позднего послеродового периода, Екатеринбург, 2016 г.
Глухов Е.Ю., «Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения. Причины, диагностика, лапароскопическая коррекция в интервальном периоде» // Акушерство и гинекология, №4, 2021.
Методические рекомендации Диагностика и лечение нового вида эктопической беременности – беременности в рубце на матке после кесарево сечения в нижнем сегменте Казань, 2018 г.
