Мне приходится сталкиваться с разными мнениями о доказательной медицине. Я как врач, практикующий этот подход, и сама признаю, что он неидеален. Тем не менее на сегодняшний момент это лучшее, что вообще кто-либо может предложить.
В этой статье я прокомментирую самые популярные упрёки в адрес доказательной медицины и постараюсь развеять распространённые мифы.
1. Доказательная медицина — просто новое модное слово
Доказательная медицина — это подход, согласно которому врач опирается на научные доказательства при принятии клинических решений. Это не дань моде, а отражение научного прогресса. Сегодня доказательность присутствует во многих сферах жизни: в экономике, социологии, маркетинге и других областях. Научные методы универсальны.
В медицине это означает опору на результаты проведённых исследований, в которых оценивается эффективность определённого лечения, целесообразность диагностических методов, влияние факторов риска на заболевания.
Большое различие между современной доказательной медициной и медициной прошлого столетия в том, что раньше не было таких мощных технологий, которые позволяли бы относительно быстро провести крупные исследования и распространить их результаты. Теперь врачи могут не набираться опыта на ошибках пациентов, а пользоваться данными исследований, чтобы предсказать, как сработает то или иное лечение.
Некоторые говорят: «Ну понятно, столичные доктора могут себе позволить практиковать докмед, а что делать врачу из глубинки?» Да, мы работаем в разных условиях: в разных странах и клиниках, с разным уровнем доступа к информации. Но для того чтобы практиковать доказательную медицину, не нужно многого — достаточно желания и доступа к интернету. Медицинные базы данных, клинические рекомендации, научные журналы, конференции — многое доступно в открытом доступе.
Да, некоторые доказательные методы лечения действительно могут быть недоступны определённым пациентам из-за финансовых или географических причин. Но доказательная медицина хороша тем, что помогает принять наилучшее решение в конкретных условиях. Докмед не про то, чтобы практиковать исключительно дорогостоящее суперсовременное лечение, а про то, чтобы принимать наиболее подходящие решения, адекватные реальности.
Я знаю, что врачи в регионах иногда назначают ненужные вмешательства. Например, выписывают физиотерапию, которая в большинстве случаев неэффективна, или предлагают пациентам неэффективные препараты. Всего этого можно избежать, если врачи чаще ориентировались бы на доказательный подход.
2. (Пропущен пункт в оригинале)
3. Доказательная медицина не исключает личный опыт врача
Триада доказательной медицины — то, на чём основан этот подход, — говорит, что в принятии решений мы должны опираться на наилучшие существующие доказательства, клинический опыт врача и предпочтения пациента. Поэтому доказательная медицина ни в коем случае не исключает клиническое мышление. Она, наоборот, усиливает его. Когда ты читаешь исследования, в которых рассматриваются разные подгруппы пациентов, а затем видишь подобных пациентов в реальной практике, ты можешь соотнести данные и укрепить свою клиническую насмотренность.
Иногда наилучшим доказательством является собственный опыт врача, особенно в тех областях, где исследований мало. В таких случаях приходится полагаться на клиническое мышление, сформированное в университете и на практике. Но это обычно касается редких ситуаций. В остальных случаях использование опубликованных данных расширяет клиническую практику.
Например, я работаю в онкологии в общей сложности около десяти лет. Ни моего опыта, ни опыта онкологов с 30–40 годами практики не хватило бы, чтобы учесть всё многообразие клинических ситуаций и выбрать действительно лучший вариант лечения. Для этого нужно, чтобы через тебя прошло огромное число пациентов. Поэтому мне нравится пользоваться доказательной базой: она позволяет увидеть закономерности в течении болезни и предложить оптимальное лечение, даже если лично ты не встречал стольких пациентов.
Кроме того, когда говорят, что доказательная медицина отменяет опыт врача, это упрощение: докмед не сводится к абстрактным алгоритмам. При выборе лечения ты опираешься на доказательства, но сначала формируешь представление о клинической картине, и для этого необходимы клиническое мышление и насмотренность, которые приходят с практикой.
4. Доказательная медицина не стрижёт всех под одну гребёнку
Есть ситуации, где нужно работать по шаблону — особенно в экстренной медицине, где нет времени на длительные размышления. Да, некоторые врачи действительно назначают одно и то же лечение, даже когда это не обосновано. Но это связано не с идеей докмеда, а с человеческими факторами и системными проблемами: уровнем обучения, режимом труда и отдыха, количеством приёмов в день. Когда принимаешь по 50 человек в день и на каждого отводится по 10 минут, легко скатиться в автоматизм. Это проблема организации здравоохранения.
Сама концепция доказательной медицины оставляет простор для научно обоснованной индивидуализации лечения. Во-первых, учитываются предпочтения пациента. Во-вторых, существуют статистические методы, позволяющие оценить эффективность лечения в разных подгруппах: как препарат работает у пациентов старше и младше 60 лет, при более лёгком или тяжёлом течении болезни. То есть возможности для персонализации в докмеде есть.
5. Процесс проверки препаратов замедляет доступ к новым средствам — но это оправдано
Есть мнение, что доказательный подход из-за длительных фаз проверок замедляет вывод препарата на рынок. Это правда, но я сторонник такой «бюрократии». Объясню, как это работает.
Сначала препарат тестируют на клеточных моделях и животных, выбирая наиболее перспективную молекулу. Затем на небольшой группе пациентов подбирают оптимальную дозу. После этого проводят оценку эффективности: пациентов делят на группы — одной дают новый препарат, другой — стандартное лечение, и сравнивают результаты. Иногда на это уходят годы, потому что нужно дождаться клинических исходов и зарегистрировать их.
Если препарат показывает положительную эффективность, данные отправляют регуляторам, которые оценивают доказательства и принимают решение о регистрации. Это долгий процесс, и лишь небольшая доля молекул, успешных на доклиническом этапе, проходит все этапы клинических испытаний и выходит на рынок.
У регуляторов есть ускоренные программы для жизненно важных препаратов: иногда препарат регистрируют после второй фазы исследований и начинают активно применять в клинике. Однако позже его могут отозвать, если масштабные исследования покажут неэффективность или значимую токсичность.
История знает примеры, когда преждевременный выход препарата имел трагические последствия. Пример — талидомид: беременным женщинам массово выписывали препарат для успокоения, но неполноценно проведённые проверки не выявили его тератогенное действие. В итоге у детей нарушалось формирование конечностей. Поэтому регуляторные проверки важны и их нельзя игнорировать.
6. Исследования не всегда объективны — но система контроля есть
Критики доказательной медицины говорят о заговоре фармкомпаний и о том, что спонсируемые исследования необъективны. На самом деле процесс регистрации препарата довольно прозрачный.
Фармацевтическая компания, финансирующая исследование, публикует протоколы в открытом доступе — например, гипотезу исследования и критерии включения пациентов. Кроме того, на всех этапах исследований присутствуют независимые наблюдатели, которые оценивают валидность. Дальше работают регуляторы.
После выхода препарата на рынок появляются данные реальной клинической практики: врачи из разных стран применяют препарат и публикуют независимые наблюдения. Эти постмаркетинговые данные позволяют сравнивать результаты в широких популяциях.
Важно понимать, что крупные фармкомпании дорожат своей репутацией и вряд ли будут продвигать явно неэффективный препарат: потеря доверия обходится дорого. Тем не менее недобросовестные компании бывают, отличить их порой сложно — здесь нужен критический подход.
Отдельный вопрос — клинические рекомендации. Это обобщение результатов исследований, подготовленное экспертной группой; врачи читают их чаще, чем первоисточники. Иногда рекомендации составлены некачественно или с коррупционными нарушениями. Поэтому в идеале врач должен уметь читать первоисточники и обладать навыками критической оценки медицинской статистики — это так же важно, как умение осмотреть пациента. Пока что такое умение развито не везде, но культура критического мышления и доказательной практики постепенно внедряется.
В заключение: доказательная медицина с опорой на исследования остаётся наилучшим способом принятия клинических решений. Она не идеальна, но предоставляет инструменты для более безопасной и обоснованной медицины, позволяет учитывать опыт врача и предпочтения пациента и даёт пространство для индивидуализации лечения.
